Ambulatoire, dentaire, hospitalisation : comment lire une complémentaire LCA

Partir du socle obligatoire, pas du nom du produit

L'assurance obligatoire des soins prévoit, sous les conditions légales, des examens et traitements médicaux, des soins hospitaliers et certaines mesures de prévention.[4] Les assureurs de base doivent couvrir le même volume légal de prestations.[4] L'étiquette « ambulatoire » ou « hospitalisation » apposée sur une complémentaire ne signifie donc pas que tous les soins de cette catégorie seraient absents de la base.

Une comparaison intelligible isole la prestation qui pourrait rester à charge sans couverture supplémentaire. Elle relève ensuite, pour chaque contrat étudié, le montant ou la proportion pris en charge, les conditions d'accès et les exceptions. La FINMA souligne que les prestations, les primes et les conditions des complémentaires sont difficiles à comparer.[6] Une grille de lecture explicite vaut mieux qu'une comparaison de slogans.

Ambulatoire : nommer l'acte, le praticien et la méthode

Pour une garantie ambulatoire, la question n'est pas seulement « les traitements sont-ils couverts ? ». Il faut identifier la prestation envisagée, les catégories de professionnels admis et la méthode de traitement reconnue. La FINMA note que les conditions peuvent renvoyer à des listes séparées de thérapeutes ou de méthodes; certaines peuvent être adaptées par l'assureur, pour autant que l'essentiel de la couverture soit maintenu.[5]

Un tableau de comparaison peut réserver une colonne à la prestation, une autre au fournisseur reconnu, une troisième aux conditions de remboursement et une dernière aux limites ou exclusions. Ce n'est pas une promesse que la prestation sera remboursée : c'est une façon de rendre visibles les questions que l'intitulé du produit laisse ouvertes. Les documents contractuels et les listes auxquelles ils renvoient restent décisifs.[5][9]

• Demander quelle version des listes de méthodes ou de fournisseurs s'applique et comment une modification est communiquée.[5]
• Distinguer une prestation de base déjà couverte sous conditions d'une prestation complémentaire promise par la police.[4][5]

Dentaire : séparer les exceptions de la base et le contrat privé

Les soins dentaires ordinaires ne sont en principe pas pris en charge par l'assurance obligatoire. L'OFSP précise des exceptions, notamment pour des maladies graves définies; les soins dentaires liés à un accident ne sont pris en charge par la base que si aucune autre assurance ne les couvre. Les plombages habituels pour carie et l'orthodontie citée par l'OFSP n'entrent pas dans ces prestations obligatoires.[3]

Une complémentaire dentaire se lit acte par acte : prévention, traitement, prothèse ou orthodontie ne sont pas des catégories interchangeables. Pour chacune, la grille doit relever les plafonds annuels ou par traitement s'ils existent, le pourcentage de remboursement prévu, la part laissée à charge et les exclusions. Aucun taux ou plafond unique ne s'applique à toutes les assurances complémentaires : la couverture est contractuelle et doit être recherchée dans la police et ses conditions.[1][5][9]

Hospitalisation : vérifier l'établissement et la prise en charge

L'assurance de base comprend des prestations hospitalières selon ses règles légales.[4] Pour une offre complémentaire d'hospitalisation, la désignation d'une division ou d'une clinique ne suffit pas à établir ce qui sera payé. La FINMA indique que la prise en charge peut varier selon le médecin ou la clinique; sans contrat avec le fournisseur, l'assureur peut annoncer un montant maximal ou refuser les coûts.[5]

Avant un traitement planifié, le contrat peut être confronté au lieu de soins, au praticien et au devis concret. Une garantie de prise en charge demandée à l'assureur permet de clarifier la réponse pour ce cas, comme le recommande la FINMA.[5] Il faut aussi regarder si l'offre renvoie à une liste de cliniques séparée des conditions, et si cette liste est susceptible d'évoluer.[5]

• Identifier le fournisseur exact plutôt que supposer qu'une catégorie générale couvre toute clinique.[5]
• Comparer le maximum remboursable avec le coût annoncé, sans traiter ce maximum comme une promesse de paiement intégral.[5]

Faire parler les plafonds et les exclusions

Deux contrats peuvent tous deux mentionner une prestation et produire des remboursements très différents. Le plafond, la période sur laquelle il se renouvelle, le taux de participation, les fournisseurs admis et les exclusions doivent être lus ensemble. Une limite annuelle ne se compare pas directement à une limite par acte, et un pourcentage ne vaut pas un montant garanti. Ces éléments sont à vérifier dans les conditions propres au produit, pas à déduire d'une moyenne de marché.[5][6]

La même discipline s'applique après les soins : rapprocher facture, décompte et prestation effectivement fournie. La FINMA invite les assurés à contrôler les factures et à demander des éclaircissements en cas de désaccord.[5] Comparer utilement une complémentaire consiste donc à suivre toute la chaîne : prestation prévue, condition d'admission, fournisseur, limite contractuelle, puis décompte.

Questions fréquentes