Assurance de base LAMal et complémentaire LCA : les différences qui comptent

Une obligation de s'assurer, pas de souscrire une complémentaire

L'assurance obligatoire des soins, souvent appelée assurance de base, couvre les soins prévus par la loi en cas de maladie, de maternité et, dans les conditions applicables, d'accident. Les assureurs de base doivent proposer le même catalogue légal et traiter leurs assurés également, notamment à l'affiliation et au remboursement.[2][4] Cela ne signifie pas que toutes les dépenses de santé sont automatiquement couvertes.

Une assurance complémentaire répond à une autre logique : elle ajoute des garanties définies par une police et ses conditions contractuelles. Sa souscription est facultative et l'assureur n'est pas tenu d'accepter toute demande.[1] Il faut donc distinguer une prestation promise dans une offre d'une prestation effectivement acquise après acceptation du contrat.

Admission et état de santé : deux démarches opposées

Dans l'assurance de base, les caisses actives au lieu de résidence doivent accepter les personnes tenues de s'assurer, sans réserve ni délai d'attente fondé sur l'âge ou l'état de santé.[2][8] Le choix d'un modèle ou d'une franchise ne transforme pas ce principe en sélection médicale.

Dans la complémentaire, un examen de santé peut conduire à un refus ou à une acceptation avec exclusion de certaines prestations.[8] Le questionnaire n'est pas une formalité décorative : la LCA impose de déclarer les faits importants connus ou qui devraient être connus, lorsqu'ils sont demandés pour apprécier le risque.[9] Une réponse inexacte à une question déterminante peut avoir des conséquences contractuelles, y compris une résiliation dans les conditions de la loi.[9]

• Comparer la couverture offerte avec la couverture finalement acceptée, notamment les exclusions figurant dans la réponse de l'assureur.[8]
• Conserver les questions et réponses de santé dans une forme dont le texte peut être établi.[9]

Le mot « couverture » ne désigne pas la même chose

La base finance les prestations légalement prévues, identiques quant à leur volume chez les assureurs qui la pratiquent.[4] Sa participation aux coûts peut comprendre une franchise, une quote-part et une contribution au séjour hospitalier.[2] Une complémentaire ne remplace donc ni le catalogue légal ni les règles de participation de la base; elle doit être examinée pour les prestations supplémentaires qu'elle promet effectivement.[1][4]

Un exemple utile est le dentaire : les soins dentaires courants ne sont en principe pas couverts par l'assurance obligatoire. Celle-ci prévoit des exceptions liées notamment à certaines maladies graves et, sous condition, à l'accident.[3] Un intitulé commercial « dentaire » ne dit pourtant rien, à lui seul, des actes remboursés, des limites ou des exclusions : ces points se lisent dans les documents de la complémentaire.[5]

La transparence passe par des documents précis

La LCA impose à l'entreprise d'assurance de renseigner avant la conclusion du contrat, de manière compréhensible et par un moyen permettant d'en établir la preuve par un texte, sur les principaux éléments : risques assurés, étendue de la couverture, primes, durée et fin du contrat, entre autres.[9] Les conditions générales doivent être disponibles au moment prévu par la loi.[9] La FINMA rappelle également le devoir d'information sur les prestations, les primes et les délais de résiliation.[6]

Cette obligation d'information ne dispense pas d'une lecture comparative. La FINMA constate que prestations, primes et conditions contractuelles sont difficilement comparables dans les complémentaires.[6] Plutôt que de s'arrêter au nom d'un produit, il est utile d'identifier les conditions générales, les éventuelles conditions complémentaires et les listes de fournisseurs ou de méthodes auxquelles elles renvoient.[5]

• Repérer les limites, les exclusions et la date de début de couverture dans l'offre acceptée.[5][9]
• Vérifier si une liste externe de cliniques ou de thérapeutes complète les conditions contractuelles.[5]

Deux contrats peuvent rester chez deux assureurs

L'assurance de base et la complémentaire peuvent être conclues auprès de caisses différentes. Changer d'assureur pour la base n'oblige pas à déplacer la complémentaire.[7] Cette séparation permet d'examiner chaque contrat selon ses propres règles, sans transposer automatiquement les délais ou l'obligation d'admission de l'un à l'autre.[1][2]

Le point de vigilance apparaît lorsqu'une ancienne complémentaire doit être remplacée : la nouvelle demande reste soumise à l'appréciation du risque, alors que l'ancien contrat peut prendre fin selon son propre calendrier.[1][8] La FINMA recommande d'attendre la confirmation du nouvel assureur avant de résilier l'ancienne couverture.[5]

Questions fréquentes