LAMal en Suisse : comprendre prime, franchise, quote-part et couverture des accidents

L’assurance de base, point de départ

Toute personne résidant en Suisse doit en principe être affiliée à une caisse-maladie suisse.[12][13] Dans l’assurance obligatoire des soins, les caisses prennent en charge le même catalogue légal de prestations.[12][13] La différence entre assureurs ne doit donc pas être présentée comme un choix entre plusieurs paniers de soins de base.[12][13] Il faut aussi distinguer cette assurance obligatoire d’une complémentaire facultative, dont les conditions de souscription ne suivent pas les mêmes règles.[12][13]

La prime ne remplace pas la participation aux coûts

La prime est le montant dû à l’assureur pour la couverture; elle est en principe payée d’avance, chaque mois.[1] Les frais occasionnés par des soins donnent lieu, séparément, à une participation de l’assuré.[1] L’OFSP énumère la franchise, la quote-part et la contribution aux frais de séjour hospitalier.[1] Payer la prime ne signifie donc ni que chaque consultation est gratuite, ni que tout euro ou franc facturé lors d’un soin est une nouvelle prime.[1]

La franchise est une part annuelle des dépenses de soins à la charge de l’assuré.[1] Une fois cette franchise atteinte, la quote-part intervient sur les coûts couverts qui la dépassent, selon les règles légales et leurs plafonds.[1] Une contribution journalière peut s’ajouter lors d’un séjour hospitalier, avec des exemptions prévues.[1] La date du traitement, et non celle du décompte envoyé par la caisse, détermine l’année civile à laquelle la franchise et la quote-part sont imputées.[1]

Deux leviers différents : franchise et modèle

La franchise ordinaire des adultes peut être remplacée par une franchise à option plus élevée, contre un rabais de prime.[9][10] Cela déplace une partie du risque vers les dépenses de soins éventuelles : une baisse de prime ne garantit pas une baisse du coût total sur une année où des soins sont nécessaires.[9][10] Priminfo propose un calculateur de franchise qui met en regard le coût annuel selon la franchise choisie.[9][10] L’OFSP précise que le changement de franchise ne prend effet qu’au début d’une nouvelle année civile.[9][10]

Le modèle concerne plutôt le chemin d’accès aux soins.[2][12] Dans un modèle médecin de famille, le premier contact passe en principe par ce médecin; un HMO oriente généralement vers un réseau choisi; Telmed prévoit un appel préalable.[2][12] Ces modèles peuvent modifier la prime mais aussi les démarches à respecter avant de consulter.[2][12] Franchise élevée et modèle à accès organisé ne sont pas synonymes : l’un agit sur la participation financière, l’autre sur les règles de consultation.[2][12]

Accidents : vérifier la couverture avant de la retirer

L’assurance-maladie de base comprend le risque accident lorsque celui-ci n’est pas couvert ailleurs dans les conditions requises.[6] L’OFSP indique qu’une personne travaillant en Suisse au moins huit heures par semaine chez un employeur est couverte, par l’assurance-accidents selon la LAA, pour les accidents professionnels et non professionnels.[6] Elle peut demander à sa caisse la suspension du risque accident dans la LAMal, avec une réduction correspondante de la prime.[6] Ce n’est pas une suppression automatique de la couverture du seul fait d’avoir un emploi.[6]

La caisse exige une demande et la preuve d’une couverture complète selon la LAA; la suspension prend effet au plus tôt le premier jour du mois suivant la demande.[6] À l’inverse, les personnes qui ne sont pas ou plus salariées, ou qui travaillent moins de huit heures hebdomadaires chez un employeur, doivent couvrir le risque accident dans l’assurance-maladie obligatoire.[6] Un changement d’activité impose donc de réexaminer ce volet, indépendamment de la franchise choisie.[6]

Lire une offre sans confondre ses lignes

Une lecture utile sépare le montant de prime, la franchise annuelle, la quote-part applicable, les éventuels frais hospitaliers, le modèle de consultation et l’inclusion du risque accident.[1][9] Le comparateur de Priminfo demande notamment le modèle et la nécessité d’une couverture accident; il distingue la prime mensuelle d’une estimation du coût annuel.[1][9] Les montants publiés pour les primes ne sont pas des promesses de remboursement intégral des soins.[1][9]

Enfin, comparer une offre de base avec une offre comportant une assurance complémentaire brouille l’analyse.[12][13] L’assurance obligatoire et la complémentaire peuvent même être souscrites auprès de caisses distinctes; cette dernière peut comporter des conditions d’admission différentes.[12][13] Pour une comparaison lisible, il convient de conserver les mêmes paramètres de franchise, de modèle et de couverture accident, puis de regarder la participation aux frais à part.[12][13]

Questions fréquentes